Žiadosť
o poskytnutie dotácie na podporu humanitárnej pomoci podľa 
§ 9 ods. 1 a 2 – fyzické osoby 

Identifikácia žiadateľa	
Meno, priezvisko žiadateľa a dátum narodenia		
Adresa trvalého alebo prechodného pobytu (ulica, číslo)		
PSČ 		Obec		
Okres		Kraj		
Číslo telefónu		E-mailová adresa		

Bankové spojenie 	
Číslo účtu a kód banky alebo pobočky zahraničnej banky		

Požadovaná suma  dotácie		
Účel,  na ktorý sa žiada dotácia (napr. zariadenie domácnosti, ošatenie...)	

Odôvodnenie žiadosti 	

	

Čestné vyhlásenie
Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé, presné a úplné a finančné prostriedky použijem na účel, na ktorý budú poskytnuté. 

V ............................  dňa......................

                                                                                         .....................................

                       Vyhlásenie k žiadosti o dotáciu na podporu humanitárnej pomoci 

....................................................................................................................................................... (meno, priezvisko, dátum narodenia, adresa trvalého/prechodného pobytu, resp. miesta kde sa zdržiavam). 

1. Čestne vyhlasujem, že mám vysporiadané vzťahy so štátnym rozpočtom (t.j. nemám podlžnosť napr. voči úradu práce, sociálnych vecí a rodiny, daňovému úradu).

 .............................. (podpis žiadateľa) 

2. Čestne vyhlasujem, že voči mojej osobe nie je vedený výkon rozhodnutia. 

............................... (podpis žiadateľa) 

3. V prípade, že mi bude poskytnutá dotácia na podporu humanitárnej pomoci súhlasím s tým, aby finančné prostriedky boli zaslané obecnému/mestskému/miestnemu úradu resp. poskytovateľovi služby.* 
.............................................................. na číslo účtu ........................................................ Obecný/mestský/miestny úrad alebo poskytovateľ služby zabezpečí využitie finančných prostriedkov na určený účel a zabezpečí zúčtovanie poskytnutej dotácie na podporu humanitárnej pomoci s finančným odborom MPSVR SR. 

............................... (podpis žiadateľa)

*(pozn. bod 3 vypĺňa a podpisuje žiadateľ len v prípade, že poskytnutá dotácia bude zaslaná po dohode so žiadateľom na účet obecného/mestského/miestneho úradu alebo na účet poskytovateľa služby

Príloha k žiadosti o poskytnutie dotácie na podporu humanitárnej pomoci
(pomoc pri záplavách počas vyhlásenia mimoriadnej situácie)

Žiadateľ o poskytnutie pomoci.............................................................................................
(meno, priezvisko, dátum narodenia)

Počet členov spoločnej domácnosti............................................................

Spoločný čistý príjem domácnosti ...........................................................

Vlastníctvo zasiahnutej nehnuteľnosti žiadateľom   ÁNO - NIE

Nehnuteľnosť je využívaná na trvalé bývanie   ÁNO - NIE 

Poistenie nehnuteľnosti (domu/ bytu)             ÁNO – NIE 

Poistenie domácnosti (vnútorného zariadenia)  ÁNO – NIE

                                                                                                   ....................................................
                                                                                                                   Podpis žiadateľa

								    ....................................................
									 Pečiatka a podpis ÚPSVR